Reporte de Accidente Online
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Teléfono Adicional
Correo
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Información de la Póliza de National Unity
Número de Póliza
(ABC-#########)
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Nombre del Asegurado
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Teléfono Asegurado
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Información de Conductor
Nombre del Conductor
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Teléfono
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Correo del Conductor
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Licencia
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Información del Vehículo Asegurado
Número de Serie
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Placas
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Año
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Marca
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Modelo
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Información del Policia
El accidente se reporto a la Policia?
Si
No
Número de Reporte
El policia acudio al lugar del Accidente?
Si
No
Departamento de Policia
Información del Accidente
Fecha y Hora del Accidente
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Lugar del Accidente
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Descripción del Accidente
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Usted fue responsable del accidente?
Si
No
Testigos en el accidente?
Si
No
Datos de Contacto de Testigos
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Información del Afectado
Nombre Completo
Teléfono Celular
Teléfono Fijo
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