Reporte de Accidente
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Informacion
Información de quien reporta
Nombre de quien reporta:
Telefono celular:
Telefono adicional:
Correo Electrónico:
Poliza
Información de póliza de National Unity
Datos iguales a quien reporta
Numero de Póliza:
Nombre del asegurado:
Telefono del asegurado:
Información del Conductor
Datos iguales al asegurado
Datos iguales a quien reporta
Nombre del conductor:
Telefono del conductor:
Correo del conductor:
Licencia:
Información del Vehículo asegurado
Número de serie:
Placas:
Año:
Marca:
Modelo:
Documentos
Información del policía
¿El accidente se reportó a la policía?
Sí
No
Número de Reporte:
¿El policía acudió al lugar del accidente?
Sí
No
Departamento de policía:
Información del accidente
Fecha del accidente:
Código Postal del accidente:
Estado y Ciudad del accidente:
Descripción del accidente:
¿Usted fue el responsable del accidente?
Sí
No
¿Testigos en el accidente?
Sí
No
Datos de los testigos:
Fotos del accidente
Afectado
Información del afectado
Nombre del afectado:
Telefono celular:
Telefono fijo del afectado:
Correo del afectado:
Comentarios adicionales:
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