Reporte de Accidente
Información
Información de quien reporta
Nombre de quien reporta:
Teléfono celular:
Teléfono adicional:
Correo Electrónico:
Póliza
Información de póliza de National Unity
Datos iguales a quien reporta
Numero de Póliza:
Nombre del asegurado:
Teléfono del asegurado:
Información del Conductor
Datos iguales al asegurado
Datos iguales a quien reporta
Nombre del conductor:
Teléfono del conductor:
Correo del conductor:
Licencia:
Información del Vehículo asegurado
Número de serie:
Placas:
Año:
Marca:
Modelo:
Documentos
Información del policía
¿El accidente se reportó a la policía?
Sí
No
Número de Reporte:
¿El policía acudió al lugar del accidente?
Sí
No
Departamento de policía:
Información del accidente
Fecha del accidente:
Código Postal del accidente:
Estado y Ciudad del accidente:
Descripción del accidente:
¿Usted fue el responsable del accidente?
Sí
No
¿Testigos en el accidente?
Sí
No
Datos de los testigos:
Fotos del accidente
Afectado
Información del afectado
Nombre del afectado:
Teléfono celular:
Teléfono fijo del afectado:
Correo del afectado:
Comentarios adicionales:
© 2024 National Unity Insurance Company. Todos los derechos reservados.
