Reporte Acidente

Reporte de Accidente

Informacion

Información de quien reporta

Nombre del quien reporta:

Telefono celular:

Telefono adicional:

Correo Electrónico:

Poliza

Información de póliza de National Unity

Datos iguales a quien reporta

Numero de Póliza:

Nombre del asegurado:

Telefono del asegurado:

Información del Conductor

Datos iguales al asegurado

Datos iguales a quien reporta

Nombre del conductor:

Telefono del conductor:

Correo del conductor:

Licencia:

Información del Vehículo asegurado

Número de serie:

Placas:

Año:

Marca:

Modelo:

Documentos

Información del policía

¿El accidente se reportó a la policía?

Sí

Número de Reporte:

¿El policía acudió al lugar del accidente?

Sí

Departamento de policía:

Información del accidente

Fecha del accidente:

Código Postal del accidente:

Estado y Ciudad del accidente:

Descripción del accidente:

¿Usted fue el responsable del accidente?

Sí

¿Testigos en el accidente?

Sí

Datos de los testigos:

Adjunte evidencia del accidente

Afectado

Información del afectado

Nombre del afectado:

Telefono celular:

Telefono fijo del afectado:

Correo del afectado:

Comentarios adicionales: